※求人有効期限は受付日より10カ月（引き続き紹介を受けたい場合は再手続きが必要です）
〒 ‐
自宅電話携帯電話FAX番号‐ ‐
時給日給円
ありなし
※「あり」とチェックした方は、1日当たりの金額を記入してください
円／日
口座振込現金
日払い（現金）週払い（振込）⇒毎週日曜日締め、翌日金曜日までに支払う月払い（振込）⇒毎月日締め、翌月日支払い
昼食時以外の休憩を
支払う支払わない
出す出さない弁当代を出す円／日
馬鈴しょ長いも小麦てん菜アスパラブロッコリー人参南瓜玉ねぎ長ねぎ
※上記以外の品目は、下記入力欄に入力してください
収穫播種定植パオパオ除草乾燥施設対応選別作業
※上記以外の内容は、下記入力欄に入力してください
上記住所と同じ上記住所以外の圃場カ所
上記住所以外の圃場住所
※交通費が異なる場合は、金額を入力してください
自宅圃場
—以下から選択してください—年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日～ —以下から選択してください—年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
—以下から選択してください—000102030405060708091011121314151617181920212223時 —以下から選択してください—000510152025303540455055分 ～ —以下から選択してください—000102030405060708091011121314151617181920212223時 —以下から選択してください—000510152025303540455055分
午前 分間 昼 分間 午後 分間
※「あり」にチェックを入れた方は目安の時間を入力してください
1日 時間程度
休日を曜日で設定する場合は下記にチェックをしてください（複数チェック可）
月火水木金土日祝日その他
※「その他」にチェックを入れた方は具体的に入力してください
休日となるその他
名
仮設等トイレの設置を行う休憩できる場所が確保されているJA作成の日報を使用する
求職者（労働者）への公開を承諾いたします
※「労災保険中小事業主」の加入は必須となります
健康保険厚生年金保険雇用保険
入力頂いた個人情報は、職業紹介のための参考とします
職業紹介以外の目的には使用しません
個人情報の訂正・開示・利用停止は「個人情報保護に関する法律」に基づいて対応します
